La réforme du 100 % santé : que reste-t-il à faire pour les dirigeants ?

Magali Sierra est chargée de mission santé au sein du CTIP depuis 2009. Elle est au cœur de la réforme du « 100 % santé » et nous livre son actualité dans une interview. Pourquoi sa vision est-elle importante ? Elle aborde la réforme du point de vue des assureurs et des dirigeants, grâce à son rôle de conseil et de représentant des institutions de prévoyance auprès des pouvoirs publics.

Quel est le rôle du CTIP dans la réforme du « 100 % santé » ?

Nous avons commencé à réfléchir avec nos membres à la  traduction opérationnelle de cet engagement présidentiel dès 2017 et construit des  premières propositions qui se voulaient pragmatiques, tenant compte en particulier des offres complémentaires déjà développées dans ces trois secteurs. Déjà à ce moment-là, certaines garanties pouvaient en effet offrir une couverture maximale sur ces postes, dans le cadre de réseaux de soins par exemple.

Nous avions également à cœur que la solution retenue intègre une forte dimension prévention.

Notre rôle a été d’accompagner la réforme tant dans son élaboration que dans la perspective de sa mise en œuvre à brève échéance. Le CTIP a ainsi été sollicité sur les différents textes d’application de la réforme, dont bien entendu le décret relatif au contrat responsable qui intègre désormais la couverture à titre obligatoire du 100 % santé et un encadrement complémentaire en dehors de ce 100 % santé.

Le CTIP s’est par ailleurs efforcé d’identifier les conséquences de la réforme sur l’activité de ses membres. Rappelons que le 100 % santé est un ensemble d’actes et équipements pour lesquels les assurés disposant d’un contrat responsable n’auront plus de reste à charge.

Cette garantie de reste à charge nul repose tout à la fois sur :

  • l’administration des prix pratiqués par les professionnels de santé des trois filières concernées,
  • une amélioration globale de la prise en charge de base de ces dépenses par l’assurance maladie obligatoire,
  • une obligation de couverture par les contrats responsables des dépenses engagées au titre du 100 % santé.

C’est donc une pluralité d’acteurs qui seront mobilisés au service d’une amélioration de l’accès aux soins. On ne mesure pas encore très bien les conséquences de cette réforme sur les équilibres financiers en place, qui seront en tout état de cause conditionnées au taux de recours au 100 %.

Notre rôle a été d’accompagner la réforme tant dans son élaboration que dans la perspective de sa mise en œuvre à brève échéance.

En bref

L'objectif de la réforme

L’objectif de la réforme est de couvrir les principaux soins et équipements sur l’optique, l’audioprothèse et le dentaire. Elle sera mise en œuvre par étape et à brève échéance avec une première étape au 1er janvier 2020, date à laquelle les contrats responsables devront avoir intégré le 100 % santé pour l’optique et les prothèses  dentaires. Le 100 % santé en audiologie doit, quant à lui, être garanti par les contrats responsables au 1er janvier 2021. L’ensemble du dispositif du 100 % santé sera pleinement disponible dans les contrats responsables  en 2021. Nous voyons bien que certains organismes essaient, semble-t-il, d’anticiper et de proposer l’intégralité de cette couverture avant 2021.

Que reste-t-il à faire d’important pour les dirigeants ?

L’enjeu majeur pour les dirigeants sera de disposer d’un bon niveau d’information pour leurs salariés. Les organismes complémentaires ont ici un rôle important à jouer. L’idée est de bien communiquer pour éviter les incompréhensions et le risque est important dans ce domaine. 100 % santé ne veut pas dire que tous les soins sont 100 % remboursés. Si les paniers 100% santé englobent  la majeure partie des besoins essentiels dans les trois secteurs visés, ils ne concernent que ces trois secteurs et une partie seulement des actes et équipements. L’assuré(e) reste libre de choisir des soins en dehors de ces paniers.

100 % santé ne veut pas dire que tous les soins sont 100 % remboursés !

Pour l’optique et les aides auditives, les paniers 100 % santé sont particulièrement exhaustifs et les professionnels devront en tout état de cause obligatoirement proposer à leurs clients un équipement 100 % santé. Pour le dentaire, la possibilité pour l’assuré de choisir une offre 100 % santé est davantage dépendante des choix de traitement du praticien et/ou des choix esthétiques de l’assuré (exemple : matériau métallique sur molaire). Si le panier 100 % santé dentaire comporte bien les principaux soins prothétiques dentaires, de nombreux actes prothétiques couramment pratiqués se trouvent ainsi être en dehors de ce panier. A noter également que l’inlay/onlay ne figure pas non plus parmi les actes dentaires 100 % santé. Ces actes sont regroupés dans deux autres paniers : un panier dit « modéré » et un panier « libre ». Il n’y a pas d’obligation de prise en charge des dépassements pouvant être pratiqués sur les actes listés dans ces paniers par les contrats responsables. Le reste à charge potentiel de l’assuré peut donc être beaucoup plus conséquent. Pour les actes du panier « modéré », il devrait toutefois être limité du fait de l’engagement du chirurgien-dentiste à respecter des honoraires limites de facturation.

Il faut faire comprendre aux assurés que le 100 % santé ne répond pas à tous les besoins et il ne couvre pas tous les soins des assurés.

Dans le cas où une entreprise ne choisirait d’avoir que le panier 100 % santé pour ses salariés, le poste dentaire serait donc sans doute à observer avec attention, à prendre à part et à bien expliquer car tous les matériaux ne sont pas remboursés par le 100 % santé. Pour l’optique et les aides auditives, la présence d’un réseau de soins peut également utilement compléter une offre 100 % santé.

Il faut faire comprendre aux assurés que le 100 % santé ne répond pas à tous les besoins et il ne couvre pas tous les soins des assurés. Les utilisateurs risquent de ne pas comprendre que le 100 % santé n’est pas un remboursement absolu. Il faudra notamment arriver à expliquer de façon pédagogique les spécificités du panier dentaire.

Les trois paniers pour le dentaire ont été organisés en fonction des matériaux et des numéros de dents, néanmoins, il est possible que le panier modéré réponde mieux aux besoins des salariés.

Le point de vue de l'expert

Le Comité de Suivi de la réforme

Le Comité de suivi est un élément central de la réforme. Il s’agit d’un observatoire statistique qui va notamment permettre d’évaluer si la réforme a été pour chacun des acteurs concernés correctement calibrée. Quels seront les comportements des professionnels de santé et des assurés ? Le comité permettra en particulier de mesurer le taux de recours aux différents paniers 100 % santé et le respect des prix limite de vente par les professionnels de santé. Rappelons que jusqu’ici, dans les trois secteurs, les tarifs pratiqués par les professionnels de santé étaient totalement libres. Y aura-t-il une déformation de la structure de la dépense au titre des actes et équipements concernés ? Le reste à charge des assurés va-t-il sensiblement diminuer sur ces trois postes ?

Quand verra-t-on les 1ers impacts de la réforme ?

Ils sont là ! Depuis le 1er janvier 2019, les assurés bénéficient d’une meilleure prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et les contrats responsables des dépenses d’audiologie et depuis le 1er avril 2019, des dépenses pour un ensemble de soins et prothèses dentaires. La revalorisation des tarifs de remboursement de l’assurance maladie obligatoire augmente en effet mécaniquement les dépenses couvertes par les contrats responsables au titre du ticket modérateur. Les professionnels de santé se sont quant à eux engagés à respecter des prix limite de facturation sur les actes et équipements concernés.

Le suivi du déploiement et des impacts de la réforme se fera en tout état de cause dans le cadre du Comité de Suivi mis en place à cet effet et qui réunit l’ensemble des acteurs concernés.

La 1ère séance plénière a eu lieu en février en présence de la Ministre de la santé.

Notre experte CTIP

Magali Sierra, chargée de mission santé

De 2001 à 2008, elle a occupé différentes fonctions au sein de la direction de l’offre de soins de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés.
Depuis 2009, elle travaille au CTIP en tant que chargée de mission santé. Son rôle est de veiller et d’informer les adhérents sur l’actualité juridique et réglementaire économique. Elle intervient aussi sur l’évolution et l’encadrement de la protection sociale, et plus spécifiquement concernant la complémentaire santé.

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