Des garanties plancher aux plafonds de remboursement
Défini dans le décret d’application n°2014-1374 publié le 19 novembre 2014, le nouveau dispositif des Contrats responsables instaure des règles supplémentaires visant à limiter notamment la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins, ainsi que celle de l’optique médicale.
Or, un des éléments caractérisant les Contrats responsables, c’est la possibilité, pour les entreprises proposant des complémentaires santé à leurs collaborateurs, de bénéficier d’exonérations sur leurs cotisations sociales et fiscales à condition de respecter un cahier des charges d’interdictions et d’obligations de remboursement.
“Les contrats d’entreprises devront tenir compte de plafonds de remboursement pour être considérés comme « responsables »”
Jusqu’à aujourd’hui, la loi imposait des garanties planchers. Demain – c’est-à-dire au 1er avril 2015 selon les termes du décret – les entreprises devront tenir compte de plafonds de remboursement pour être considérées comme « responsables » et continuer à bénéficier de leurs avantages sociaux.
Le nouveau cahier des charges du contrat responsable dans les grandes lignes
- Il prendra en charge au minimum le ticket modérateur – restant dû par le patient après remboursement de la Sécurité sociale – sur l’ensemble des soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments à 15 % et à 30 % et de l’homéopathie.
- Il prendra également en charge le forfait journalier à l’hôpital sans limite de durée et, en matière d’optique, au minimum un forfait de 100 € pour une paire de lunettes à verres simples, afin de respecter le minimum issu du décret sur la panier de soins ANI et de 200 € pour une paire de lunettes à verres complexes. Avec une prise en charge des montures plafonnée à 150 €.
- Mais si le médecin n’a pas signé le Contrat d’accès aux soins (CAS), il ne prendra en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur de 125 %, puis de 100 % en 2017, hors remboursement de la Sécurité sociale. La prise en charge n’étant pas plafonnée pour les médecins sous CAS.
- En matière d’optique, il sera plafonné à 470 € pour une paire de lunettes à verres simples, à 750 € pour des verres complexes et à 850 € pour des verres très complexes.
Il appartient donc aux entreprises et à leur DRH de vérifier les modalités de la complémentaire santé proposée à leurs salariés et le cas échéant si elles veulent entrer dans le cadre des nouveaux seuils définis par la LFSS, de renégocier l’accord d’entreprise ou d’une façon plus générale l’acte de formalisation initial du régime.
Mais comme souvent, tout est contenu dans un calendrier complexe de mise en œuvre.
La date d’effet de la mise en conformité aux Contrat responsable : un élément capital
La LFSS rectificative pour 2014 votée le 8 août indique que le nouveau cahier des charges du contrat responsable sera directement applicable pour les contrats, bulletins d’adhésion ou règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.
Mais attention : toutes les entreprises bénéficiant d’un accord antérieur au 8 août 2014, et sans modification, continueront sous conditions à bénéficier des dispositions anciennes du contrat responsable jusqu’au 31 décembre 2017.C’est là où la plus grande vigilance est de mise : pour bénéficier de ce délai jusqu’en 2017, nulle modification de l’acte juridique initial de mise en place ne devra être effectué au-delà du 9 août 2014. Il vous est donc indispensable de vérifier qu’aucune décision prise pour le renouvellement de vos contrats au 1er janvier 2015 n’implique obligatoirement une modification de cet acte juridique (décision unilatérale de l’employeur, accord d’entreprise, référendum) postérieurement au 9 août 2014.
Pour résumer, plusieurs cas sont possibles :
- Pour un contrat collectif souscrit ou modifié et pour un acte de mise en place signé ou modifié avant le 9 août 2014 : mise en conformité au plus tard le 31 décembre 2017.
- Pour un contrat collectif souscrit ou modifié entre août 2014 et avril 2015 : mise en conformité au plus tard le 31 décembre 2017, à condition que l’acte de mise en place soit antérieur au 8 août 2014 et non modifié par la suite.
- Pour un contrat collectif souscrit entre août 2014 et avril 2015 : mise en conformité au 1er janvier 2016 (date du prochain renouvellement du contrat collectif après le 1er avril 2015).
- Pour un contrat collectif renouvelé sans modification de l’acte juridique initial après le 1er avril 2015 : mise en conformité au plus tard le 31 décembre 2017.
- Pour un contrat collectif renouvelé avec modification de l’acte juridique initial après le 1er avril 2015 : mise en conformité au 1er janvier 2016 ou au 1er janvier 2017, voire à une autre date suivant la date d’effet de la modification de l’acte de mise en place.
- Pour une nouvelle adhésion avec création d’un acte juridique après le 1er avril 2015 : mise en conformité dès la date d’effet du contrat.
Restent néanmoins quelques questions en suspens : la modification des taux constitue-t-elle un changement de l’acte ? Qu’en est-il des garanties ? Et du changement d’organisme assureur si son nom figure au sein de l’acte ?
Une circulaire sociale sera promulguée prochainement pour éclairer ces sujets. Nos conseillers sont à votre écoute pour répondre à vos questions.
