Le cahier des charges du contrat responsable

Temps de lecture

2 minutes

Niveau

CONFIRMÉ

Depuis le 1er avril 2015, pour continuer à bénéficier des avantages sociaux et fiscaux, les entreprises doivent souscrire un contrat santé « responsable », et ce avant le 31 décembre 2017, respectant les planchers et les plafonds de remboursement prévus par le décret.

Pour les entreprises qui avaient déjà un contrat santé d’entreprise avant novembre 2014, elles devront modifier les garanties existantes avant le 31 décembre 2017, répondant au cahier des charges suivant :

1. CONSULTATION ET ACTES MEDICAUX : prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur (TM)

 

A l’exception :

  • des médicaments remboursés à hauteur de 15 % ou 30 % par l’Assurance Maladie (médicament dont le service médical rendu est modéré ou faible)
  • de l’homéopathie ;
  • des cures thermales ;

dont la prise en charge par la complémentaire santé reste facultative.

 

2. FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER : prise en charge intégrale sans limitation de durée

 

A l’exception des établissements médico-sociaux, comme les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l’organisme complémentaire reste facultative.

« Depuis le 1er janvier 2010, le forfait journalier est de 18 €/jour en hôpital ou en clinique privée conventionnée, et de 13,50 €/jour en psychiatrie. »

 

3. DEPASSEMENT D’HONORAIRES : plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins de secteur 2 non signataires d’un dispositif médical maîtrisé (OPTAM, OPTAM-CO ou CAS)

 

Si le médecin n’a pas signé l’OPTAM (Option Pratique TArifaire Maîtrisée), le contrat d’assurance ne pourra prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur maximum de 100 % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale.

L’objectif du contrat responsable est aussi de responsabiliser les praticiens de secteur 2, non signataires de l’OPTAM sur le montant de leurs honoraires. En effet, n’ayant pas de limitation du montant de leurs actes, ce sont les limites imposées par le contrat responsable qui devraient entrainer une baisse des tarifs indiqués et faciliter l’accès aux soins.

En revanche, la prise en charge n’est pas plafonnée par le décret pour les médecins signataires de l’OPTAM (Ex « Contrat d’accès aux soins)

4. OPTIQUE, si le contrat prévoit des remboursements au-delà du ticket modérateur, le contrat responsable doit inclure :

 

  • des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction des corrections,
  • la limitation de la monture à 150 € maximum par équipement (verres + monture),
  • la limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.